Vor und Zuname:________________________________________________________

Straße:________________________________________________________________

PLZ,Wohnort:___________________________________________________________

Beruf:_________________________________________________________________

Geburtstag:_______________ Geburtsort:___________________________________

Telefon:__________________ Handy:_______________________________________

Fax:____________________ e-Mail:________________________________________

Wann sind Sie zum Glauben an Jesus Christus gekommen?:_________________

Haben Sie sich taufen lassen?:______ Wann?:____________________________

In welcher Gemeinde wurden Sie getauft?:________________________________

Welcher Gemeinde gehörten Sie bisher an?:______________________________

Sind Sie dort ausgetreten?:____ Wann?__________________________________

Warum?:___________________________________________________________

Ort:_________________ Datum:_________ Unterschrift:____________________

(bitte beim Gemeindeleiter abgeben)